کنترل کیفیت آزمایشگاه های بالینی در غیاب سرم کنترل

کنترل کیفیت در آزمایشگاه های بالینی یکی از ارکان اساسی برای اطمینان از دقت و اعتبار نتایج آزمایش ها می باشد. انجام کنترل کیفیت و تضمین کیفیت آزمایشات نیاز به پروتکل مشخصريال دقیق و مدون داشته و در هر کشور بر اساس امکانات و شرایط موجود تدوین می شود. برای رسیدن به این هدف در دسترس بودن مواد اولیه از جمله سرم کنترل دقت و صحت الزامی می باشد.

در شرایطی که سرم کنترل دقت و صحت در دسنرس نباشد، آزمایشگاه الزارما باید از روش های کنترلی جایگزین برای بررسی دقت و صحت نتایج کنترل کیفی خود استفاده کند.

در صورت نبود امکانات، نمیتوان روند تضمین کیفیت را متوقف کرد و برای استمرار انجام کار و جلوگیری از کاهش اعتبار باید به دنبال روش های جایگزین متفاوت و مدون و قابل اعتبار بود.

این مقاله به بررسی روش ها و استراتژی های ممکن برای کنترل کیفیت در چنین شرایطی می پردازد.

مقدمه

آزمایشگاه های بالینی نقش حیاتی در تشخیص و درمان بیماری ها دارند. یکی از چالش های عمده در این زمینه، حفظ کیفیت نتایج آزمایش ها است. سرم های کنترل معمولا به عنوان معیاری برای ارزیابی دقت و صحت نتایج استفاده می شود و نقش اساسی در تحقق این هدف ایفا میکنند و اساس انجام بسیاری از روش های آماری و غیر آماری در مراجع سلامت می باشد. اما در مواقعی که این سرم ها در دسترس نیستند ، آزمایشگاه ها باید به دنبال راهکارهای جایگزین عملکردی باشند تا وقفه در روند تضمین کیفیت و صحت جواب ها ایجاد نشوند.

لازم به ذکر است این روش ها به صورت پیشنهادی می باشند و در صورت لزوم به اجرا باید با نظر مسئول فنی و سوپروایزر آزمایشگاه انجام شوند.

روش های جایگزین برای کنترل کیفیت

1 ) استفاده از Moving Average

این روش یک تکنیک آماری است که برای تحلیل داده ها در طول زمان استفاده می شود. هدف از اجرای این تکنیک هموار سازی داده ها و هرچه بهتر نمایان کردن روند آنها می باشد.

این روش به شناسایی روندها، کشف تغییرات و کاهش تأثیر تغییرات تصادفی در نتایج آزمایشگاهی کمک می‌کند.

میانگین‌های متحرک می‌توانند در بازه‌های زمانی مختلف (مانند روزانه، هفتگی یا ماهانه) محاسبه شوند و معمولاً در کنار نمودارهای کنترل برای تجسم عملکرد و حصول اطمینان از حفظ روند کنترل کیفیت در طول زمان استفاده می شود.

انواع:

Simple Moving Average  (1

Weighted Moving Average  (2

Exponential Weighted Moving Average (3

تفاوت هر یک از این روش ها در محاسبات آماری آن ها می باشد و در عمل برای تحلیل داده های آزمایشگاهی تفاوتی ندارد.  در تمامی این روش ها از داده ها در بازه های زمانی میانگین گرفته شده و پس از حذف داده های پرت میانگین وزن دار محاسبه می شود.به بیان دیگر؛ برای محاسبه میانگین باید تنها از داده های نرمال استفاده شود.

از آن جایی که مفروض اصلی این تکنیک برای ارزیابی خطای سیستماتیک، مورد تایید بودن خطای رندوم می باشد، در صورت عدم حذف داده های پرت آزمونبا خطا مواجه می شود.

نمودار بر اساس میانگین داده ها رسم شده و بازه های حساس به خطا بر اساس (TEa/3 , SD )  می باشند.

Warning limit :  mean + 1 SD = upper warning range

                                                     Warning limit :   mean – 1SD  =  lower warning range

Control limit = mean +/- 2SD

Control range = mean +/- 2 SEM

Bulls Algorithm

این الگوریتم همان میانگین متحرک است و برای محاسبه آن از نتایج بیماران نرمال استفاده می شود .

لازم به ذکر است که دستگاه برای رسم نمودار اولیه در شروع کار، نتایج 300 تا 500 بیمار را برای هر پارامتر میانگین گرفته و نمودار را رسم می کند. این الگوریتم به صورت پیش فرض روی دستگاه های شمارشگر سلول های خونی تعریف شده است.

تفاوت این الگوریتم با moving average  در روش و الگوی تفسیر نمودار می باشد.

در این نمودار خط میانگین در وسط، و محدوده حرکتی در بالا و پایین خط میانگین ترسیم میشوند.

برای تفسیر این نمودار دو قانون وجود دارد :

• قانون %1:3+ یا %1:3- : یعنی  خوانش یک نقطه خارج از محدوده   %3+ و یا %3- برود.
• قانون %3:2+ یا %3:2- : یعنی خوانش سه نقطه متوالی روی نمودار خارج از محدود %2+ و یا %2-  برود.

2) استفاده از Pooled Serum

بر اساس تحقیق منتشر شده در مورد میزان کارکرد pooled serum  به جای سرم کنترل ، ثابت شده است که در غلظت پارامترهای آنزیمی مثل AST , ALT , ALP  تفاوت تقریبا محسوسی وجود دارد ولی در تحلیل جواب ها و کنترل کیفیت مشکلی ایجاد نمیکند.

در این تحقیقات بر اهمیت نحوه جمع آوری و نگهداری نمونه ها تاکید فراوانی شده است نشان داده شده است. در این تحقیق از باقی مانده ی نمونه ی بیماران مختلف تهیه شده است و بعد از اضافه کردن Ethandiol   در دمای منفی 20 درجه سانتیگراد به مدت سه ماه نگهداری شده و در طی سه ماه با سرم کنترل مقایسه شده است.

نتایج این تحقیقات ثابت کرده است ، با وجود اینکه سرم کنترل دارای پایداری و کیفیت بهتری (به خصوص در تست های آنزیمی) است، اما استفاده ازSerum Pooled زمانی که دسترسی به سرم کنترل مقدور نمی باشد امکان پذیر است.

روش تهیه سرم تجمعی:

هر روز پس از انجام آزمایشها ، سرم اضافی بیماران را که لیپمیک ، ایکتریک و همولیز نباشد تا رسیدن به حجم موردنظر در یک ظرف پلاستیکی استریل جمع آوری کنید و در فریزر نگهداری نمایید.( حجم سرم باید برای شش ماه کاری کافی باشد)

پس از اتمام جمع آوری ،سرم ها را از فریزر خارج کنید و در دمای اتاق ذوب نمایید و سپس سانتریفیوژ کرده و از کاغذ صافی واتمن عبور دهید.

سرم انبوه را خوب مخلوط کرده و پس از تعیین حجم مجددا در فریزر قرار دهید.

پس از انجماد، سرم را از فریزر خارج کرده و بگذارید کاملا بی حرکت در آزمایشگاه ذوب شود.

مقدار 15 درصد از حجم آن را برداشته و به جای آن به همان حجم منو اتیلن گلیکول یا اتان دیول خالص اضافه نمایید. میتوان به جای منو اتیلن گلیکول از سدیم آزاید هم استفاده کرد.

در صورت استفاده از اتیلن گلیکول به عنوان افزودنی پس از مخلوط شدن کامل، آن را در ویال های مناسب تقسیم کرده و در دمای منفی 4 درجه نگهداری نمایید. نقطه انجماد اتیلن گلیکول منفی 13 درجه است و توصیه نمی شود سرم ها در دمای کمتر از منفی 10 درجه نگهداری شوند.

می توان با استفاده از معادله آرنیوس ، پایداری نمونه انبوه جمع آوری شده را برای دماهای مختلف تعیین کرد و بر اساس مدت زمان استفاده و امکانات دمایی موجود در مرکز نگهداری نمونه انبوه را انجام داد.

 3 ) استفاده از Peer Group:

Peer Group در واقع یک بانک اطلاعاتی می باشد که کامل بودن این بانک بستگی به بارگذاری داده ها از طرف آزمایشگاه های مختلف دارد. اگر تمامی آزمایشگاه های سراسر کشور ، اطلاعات خود را به صورت روزانه و ماهانه وارد کنند این بانک بسیار غنی خواهد شد.

اهمیت انجام این کار در این است که به علت کمبود امکانات و شرایط ناکافی و نبود سرم کنترل دقت و صحت مناسب و عدم اطلاع از نحوه ی نگهداری و نحوه ی ارسال آن به آزمایشگاه های سراسر کشور به خصوص در نقاط دوردست کشور تفسیر نتایج کنترل کیفی آزمایشگاهی با چالش مواجه می شود.

در صورت استفاده از این بانک اطلاعاتی می توان از بررسی نتایج کنترل کیفی حتی زمانی که سرم کنترل در دسترس نیست اطمینان حاصل کرد.

4 ) توسعه پروتکل های (SOP ) استاندارد عملیاتی

ایجاد پروتکل های دقیق عملیاتی توسط مسئول فنی و سوپروایزر آزمایشگاه و مسئول کنترل کیفیت برای انجام آزمایشات در صورتی که مراحل بروز خطا و عدم انطباق ها شامل مراحل Pre Analytical  , Analytical  Post Analytical باشد.

این پروتکل ها باید مدون و دقیق باشند و در راستای اجرای درست و دقیق آن ها باید نظارت و آموزش کافی به پرسنل داده شود، و نظارت بر اجرای درست و کامل آن ها به عمل آید.

نتیجه گیری

کنترل کیفیت و تضمین کیفیت آزمایشات یک رکن اساسی و مهم در مشخص کردن اعتبار آزمایشگاه می باشد. با توجه به شرایط  و سختی محقق شدن این امر باید توجه کافی و لازم به تمامی روش ها و تمامی اطلاعات آماری شود. و نیاز به تدوین دستورالعمل کامل با جزییات و اهتمام به اجرای آن می باشد.جهت دسترسی آزمایشگاه های کوچک تر  به اطلاعات صحیح و همگن جامعه  آزمایشگاهی الزام به ایجاد یک بانک اطلاعاتی کامل احساس میشود.

منابع

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7718080

https://B2n.ir/y92772

https://B2n.ir/k31353