بررسی آزمایشگاهی ترومبوسیتوپنی

بررسي‌آزمايشگاهي‌ترومبوسیتوپني

ترومبوسيتوپني ایدئوپاتیک 

ترومبو سیتوپنی ایدئوپاتیک ( ITP (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura  شايعترين اختلال خونريزي دهنده است. ترومبوسيتوپني ایدئوپاتیک به دو صورت حاد و مزمن رخ ميدهد. نوع حاد بيشتر در بچه ها و نوع مزمن در خانم ها سه برابر آقايان رخ ميدهد. گرچه بيماري در نوع حاد در بيشتر از %80 موارد بهبودي دارد، ولي در نوع مزمن نوسان شمارش پلاكتي بين 20/000تا 80/000 مشاهده شده و بندرت بهبودي حاصل ميشود.

گمان ميرود كه در ITP نه تنها فاگوسيتوز پلاكت ها در خون محيطي بلكه تخريب مگاكاريوسيت ها و آپوپتوز آنها توسط سلول هاي سايتوتوكسيك در بروز ترومبوسيتوپني نقش دارد. شواهد نشان ميدهد كه با تحريك گيرنده C-mpLيا ليگاند ترومبوپويتين ميتوان شاهد افزايش شمارش پلاكتها در بيشتر از %85 بيماران مبتلا به  ITPبود، داروهاي Romiplostimو  Eltrombopagبا تحريك گيرنده  C- mpLو القاء پيام رساني از طريق مسير Jak2/ stat5موجب رشد كلني هاي مگاكاريوسيت و افزايش پلاكت ميشوند.

پپتيد دارويي Romiplostim هرچند شبيه به ترومبوپويتين نيست ولي قادر به فعال كردن گيرنده آن ميباشد. داروي الترومبوپاك به صورت خوراكي و غير پپتيدي بوده كه در ميدان غشايي در جايگاهي دورتر،گيرنده TPOرا تحريك ميكند. داروي اخير در گروه تقليد كننده هاي (TPO mimetic( TPOجاي دارد. گفتني است كه خستگي مزمن در ITPشايع بوده و با بهبود ترومبوسيتوپني برطرف ميگردد.

با كاهش شمارش پلاكتي و حضور پلاكت هاي درشــت و توپر در خون محيطي معمولاً اولين تشخيصي كه به ذهن مي آيد ، ترومبوسيتوپني حاد یا مزمن ایدئوپاتیک ITP  است، ولي بايستي در نظر داشت كه تشخيص ITP كنار گذاشتن بيماري هاي گوناگــوني است كه به خون محـــــــيطي نمايي شبيه به  (ITP  (low platelet ,high mpv ،از درمان هاي رايج ITP داروهاي استروئيدي و ايمونوگلوبولينهاي تزريق وريدي  (IVIg) است.

عدم پاسخ بيمار به اين داروها ممكن است بيانگر ابتلا به ترومبوسيتوپني با علل ديگر باشد. آشنايي با مواردي كه با ترومبوسيتوپني همراهي دارد و امكان دارد با ITP كلاسيك اشتباه شود بسيار حائز اهميت است و در اين نوشتار به برخي اشاره ميشود.

در علت يابي ترومبوسيتوپني بايستي سن بيمار، تاريخچه بيماري و تاريخچه مصرف دارو را در نظر داشت، براي مثال حاملگي داراي علل ترومبوسيتوپني متفاوتي است. در يك نوزاد مبتلا به ترومبوسيتوپني آگاهي از معاينات فيزيكي نوزاد براي مثال حضور اختلالات اسكلتي و قلبي بسيار مهم است زيرا يك علت ارثي ترومبوسيتوپني را مطرح ميسازد.

بررسي دقيق گستره محيطي و مشاهده مرفولوژي پلاكت در علت يابي ترومبوسيتوپني اهميت فراوان دارد. در بيماري كه تنها كاهش پلاكت دارد و پلاكت هاي درشت و توپر در خون محيطي دارد و گلبول هاي سفيد و قرمز سالم هستند شك را بسوي اختلالات ايمونولوژيك كه موجب تخريب پلاكت ها شده است، ميبرد،

در حاليكه پلاكت هاي با اندازه نرمال يا كوچك در فرد مبتلا به ترومبوسيتوپني علت هاي زمينه اي ديگر دارد. بررسي مرفولوژي گلبول هاي قرمز و سفيد در بيمار ترومبوسيتوپنيك كمك كننده است، براي مثال گلبول هاي شكسته همراه با كاهش پلاكت، بيماري هاي محدودي را مطرح ميكند و يا تغييرات ديسپلاستيك اختلالات هماتولوژيكي را بيان ميكند.

پورپوراي‌ بعد ‌از‌ تزريق‌خون PTP)post transfusion purpura)

در بيماري كه شمارش پلاكت نرمال بوده و بعد از يك هفته (ميانگين 9 روز و طيف يك تا 24روز) از تزريق خون مبتلا به ترومبوسيتوپني بسيار شديد با پلاكت كمتر از 10/000در ميليمتر مكعب گردد پورپوراي بعد از تزريق مطرح ميگردد. شيوع اين عارضه در خانم ها  5برابر مردان است و بنظر ميرسد كه حضور آلوآنتي باديهاي ضد پلاكتي در سرم بيمار خاصيت آتوآنتي بادي پيدا كرده و نه تنها پلاكت هاي تزريقي بلكه پلاكت هاي خود بيمار را از بين ميبرد. گفتني است كه استفاده از لكوتراپ شيوع PTPرا كاهش داده است. استفاده از IVIgدر درمان سودمند است. چنانچه بيمار با سابقه PTPنياز به خون داشته باشد
سفارش به استفاده از خون آتولوگ ميشود.

ترومبوسیتوپني‌بارداري‌‌

شمارش پلاكت كمتر از 150/000با شيوع %6و كمتر از 100/000در حدود يك درصد موارد حاملگي رخ مي دهد. شايعترين علت ترومبوسيتوپني حاملگي ( 70تا % 80 موارد) ترومبوسيتوپني اتفاقي يا ترومبوسيتوپني بارداري  (gestational) است.

شمارش پلاكت در اين موارد بيشتر از 70/000در ميليمترمكعب بوده و بيشتر در نيمه دوم سه ماهه دوم تا سه ماهه سوم حاملگي رخ ميدهد. امكان دارد سابقه ترومبوسيتوپني در حاملگي قبل وجود داشته باشد. ترومبوسيتوپني حاملگي ممكن است ناشي از رقت خون باشد و 6هفته بعد از زايمان برطرف شده و عوارضي بجا نميگذارد.

ترومبوسيتوپني در حاملگي ممكن است ايمونولوژيك به علت ITPيا SIEو يا سندرم ضد فسفوليپيد باشد و از اين رو آزمايشهاي سندرم ضد فسفوليپيد، آنتيباديهاي ضدهسته اي، آزمايشهاي تيروئيد و اچ پيلوري سفارش ميشود.

ترومبوسيتوپني بارداري ممكن است در زمينه پره اكلامپسي با سندرم هلپ، تي تي پي  (TTP) و سندرم هموليتيك اورميك حاد  (HUS) و كبد چرب حاد و انعقاد داخل عروقي منتشره رخ دهد.

سندرم هلپ گونه اي از پره اكلامپسي با افزايش آنزيم هاي كبدي و ترومبوسيتوپني است. گستره محيطي در سندرم هلپ گلبول هاي قرمز شكسته را نشان ميدهد. ترومبوسيتوپني با حضور گلبول هاي شكسته و مثبت شدن آزمايشهاي FDPو d- dimerامكان انعقاد داخل عروقي منتشره را مطرح ميكند.

ترومبوسیتوپني‌کاذب

نمونه برخي از افراد در حضور EDTAبه علت كاهش كاتيون ها موجب تغييراتي در گليكوپروتئين IIb/IIIa پلاكتي شده و اپي توپ هاي جديد ظاهر ميگردد، حال چنانچه شخصي عليه اين اپي توپ هاي جديد آنتي بادي داشته باشد، واكنش بين آنتي ژن و آنتي بادي در دماي زير 37درجه به صورت توده هاي بهم چسبيده پلاكت درمي آيد. اين توده هاي بهم چسبيده پلاكتي در آناليزورها به عنوان گلبول سفيد شمرده شده و شمارش پلاكتي به طور كاذب كاهش مي يابد. با گذشت زمان شانس تشكيل توده هاي پلاكتي بيشتر می شود.
گاهي واكنش آنتي ژن– آنتي بادي به صورت پديده اقماري درمي آيد، بدين مفهوم كه پلاكت ها اطراف يك سلول خوني مانند نوتروفيل به صورت (گلبندي) درمي آيند. استفاده از سيترات سديم و نگهداري خون در 37درجه تا حدي از اين پديده جلوگيري مي كند، چون بهر حال سيترات هم باعث كاهش كاتيون ها مي شود و بهترين راه تهيه گستره محيطي و مشاهده تجمعات پلاكتي است.